基本情報

お名前 ※必須
フリガナ ※必須
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情報(1)

障害名 ※必須
障害等級 ※必須
受給者証番号 ※必須
障害程度区分 ※必須
支給決定期間(開始) ※必須
支給決定期間(終了) ※必須
支給決定期間(開始) ※必須
適用期間(終了) ※必須

情報(2)

医療機関名 ※必須
主治医 ※必須
医療の状況 ※必須
生活面 ※必須
最終学歴 ※必須
生活保護 ※必須

情報(3)【生活面】

衣服の着脱 ※必須
食事 ※必須
偏食 ※必須
排泄 ※必須
移動 ※必須
場面の理解 ※必須
公共交通機関 ※必須
自転車 ※必須
単独での外出 ※必須
余暇の過ごし方 ※必須

情報(4)【学習面】

指示理解 ※必須
話す ※必須
読む ※必須
書く ※必須
※必須
計算 ※必須
時計 ※必須
お金 ※必須
備考 ※必須

情報(5)【作業面】

所属作業班 ※必須
作業力 ※必須
意欲 ※必須
巧緻性 ※必須
持続性 ※必須
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